Lid worden

Vul het onderstaande inschrijfformulier in en maak de contributie van Euro 35,- (Euro 12,- na 1 sept.) voor het lopende kalenderjaar plus eenmalig Euro 5,- inschrijfgeld, over naar rek.nr. 9484165  t.n.v. Adler Club Nederland te Nieuwland o.v.v. ‘contributie 20??+ inschrijfgeld’. Voor buitenland:  BIC: PSTBNL21    IBAN: NL83PSTB0009484165.

Na ontvangst van de betaling gaat het lidmaatschap in, waarvan u bericht ontvangt.

U bent ook zonder ADLER voertuig ook welkom als lid !

Voornaam: *

Roepnaam: *

Tussenvoegsels: *

Achternaam: *

Mailadres: *

Straat: *

Nr: *

Postcode: *

Plaats: *

Land: *

Geboortedatum: *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec

Jaar19121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997

Telefoonnummer (vast):

Telefoonnummer (mobiel):

Auto/motor/scooter/fiets/bromfiets: *

auto

motorfiets

scooter

fiets

Type: *

Cilinderinhoud: *

Bouwjaar: *

Kleur(en): *

Frame/chassisnr: *

Kenteken: *

Motornr: *

Carrosseriebouwer (igv auto):

Rijklaar: *

Bijzonderheden:

Meerdere voertuigen:

ja

nee

Indien u meerdere Adlers hebt, geeft u hier de voor u belangrijkste op en antwoordt u op deze vraag bevestigend. Stuur de gegevens van de andere voertuigen via het contactformulier.

CAPTCHA

Deze vraag wordt gebruikt om te testen indien u een menselijke bezoeker bent teneinde spam-inzendingen te vermijden.

Welke code staat in de afbeelding?: *

Enter the characters shown in the image.